US-Krankenversicherung – Erläuterungen für internationale Arbeitgeber

Wenn Sie Ihren ersten US-amerikanischen Mitarbeiter eingestellt haben oder kurz davor stehen, dies zu tun, ist eine der ersten Fragen, mit denen Sie konfrontiert werden: Welche Krankenversicherung muss ich anbieten, und was bedeutet das eigentlich?

In Großbritannien stellt sich diese Frage nicht. Der NHS deckt alle ab. In Deutschland oder den Niederlanden geht es in vergleichbaren Diskussionen um die Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht um den Aufbau eines komplett neuen Leistungspakets. In den USA hingegen beginnt man bei null, und die Terminologie ist völlig ungewohnt.

PPO, HMO, HDHP, EPO, Selbstbeteiligung, Zuzahlung, Kostenbeteiligung, maximaler Eigenanteil, Vertragsmitgliedschaft, offene Anmeldefrist. Jeder dieser Begriffe ist wichtig, denn Ihre US-amerikanischen Mitarbeiter werden sich vor Annahme Ihres Stellenangebots danach erkundigen und ihre Entscheidungen bei jedem Arztbesuch darauf basieren.

Dieser Leitfaden erklärt jeden Begriff in einfacher Sprache, liefert Ihnen die verifizierten Zahlen für 2025 und 2026, die Sie für Ihre Budgetplanung benötigen, und zeigt Ihnen, wie eine gute Vorgehensweise aussieht, wenn Sie als internationaler Arbeitgeber zum ersten Mal Gesundheitsleistungen einrichten.

Warum sich die US-amerikanische Krankenversicherung von allem unterscheidet, was Sie von zu Hause kennen

Bevor wir uns mit der Terminologie befassen, ist es hilfreich, die Struktur zu verstehen.

In Großbritannien besteht eine Krankenversicherung über den staatlichen Gesundheitsdienst NHS. Eine vom Arbeitgeber finanzierte private Krankenversicherung ist eine optionale Zusatzleistung, die vor allem für einen schnelleren Zugang zu Fachärzten genutzt wird. Die meisten britischen Arbeitnehmer machen sich keine Gedanken über die Rolle ihres Arbeitgebers in ihrer Gesundheitsversorgung.

In den USA ist die vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung laut der KFF-Studie „Employer Health Benefits Survey 2025“ für rund 154 Millionen Amerikaner unter 65 Jahren die primäre Gesundheitsversorgung . Es gibt kein flächendeckendes öffentliches Krankenversicherungssystem für Erwachsene im erwerbsfähigen Alter. Wenn Ihr Mitarbeiter keine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung hat, muss er diese entweder selbst über den Krankenversicherungsmarktplatz abschließen oder auf eine Versicherung verzichten.

Dies bedeutet für Sie als internationalen Arbeitgeber zweierlei:

• Die Bereitstellung einer Krankenversicherung ist kein Bonus, sondern eine Grundvoraussetzung. Bewerber in den USA, die Positionen im Management bekleiden, fragen im Rahmen des Bewerbungsprozesses nach Ihrer Krankenversicherung. Eine unzureichende oder gar keine Krankenversicherung stellt einen erheblichen Nachteil bei der Jobsuche dar.
• Sie sind für die Auswahl, Finanzierung und Verwaltung Ihres Krankenversicherungsplans verantwortlich. Im Gegensatz zur automatischen Rentenversicherung in Großbritannien, die relativ standardisiert ist, erfordern Krankenversicherungen in den USA konkrete Entscheidungen hinsichtlich Planart, Netzwerk, Kostenbeteiligungsmodell und Arbeitgeberbeitrag.

Die gute Nachricht: Bei einer Employer-of-Record- oder PEO+-Vereinbarung sind Ihre Mitarbeiter über den Gruppentarif des Anbieters krankenversichert. Sie müssen den Tarif nicht selbst gestalten. Sie profitieren von Gruppentarifen, die auf einem deutlich größeren Mitarbeiterpool basieren als Ihrem individuellen. Das ist einer der größten Vorteile der EOR- und PEO+-Modelle für kleine internationale Teams.

Glossar: Alle Begriffe, die Ihnen begegnen werden

Was ist eine Prämie?

Die Prämie ist der monatliche Betrag, der gezahlt wird, um die Krankenversicherung aufrechtzuerhalten, unabhängig davon, ob der Arbeitnehmer in diesem Monat Leistungen in Anspruch nimmt. Der Arbeitgeber übernimmt den Großteil der Prämie; der Arbeitnehmer zahlt einen Teil über den Lohnabzug.

Verifizierte Zahlen aus der KFF-Umfrage zu betrieblichen Gesundheitsleistungen:

• Durchschnittliche Jahresprämie für Einzelversicherung: $9,325 ($ 777 pro Monat)
• Durchschnittliche Jahresprämie für Familienversicherung: $26,993 ($ 2,249 pro Monat)
• Die Arbeitnehmer zahlen im Durchschnitt 16 % der Einmalprämie ($ 1,440 pro Jahr) und 26 % der Familienprämie ($ 6,850 pro Jahr)
• Den Restbetrag zahlt der Arbeitgeber: ungefähr $7,957 für Einzelabdeckung und $20,143 für Familienversicherung pro Jahr

Die Prämie ist der fixe, vorhersehbare Teil der Krankenversicherungskosten. Die variablen Kosten kommen erst später hinzu.

Was ist eine Selbstbeteiligung?

Die Selbstbeteiligung ist der Betrag, den der Arbeitnehmer aus eigener Tasche zahlen muss, bevor die Versicherung die meisten medizinischen Kosten übernimmt.

Beträgt der Selbstbehalt 1,500 US-Dollar und benötigt ein Mitarbeiter eine Behandlung im Wert von 3,000 US-Dollar, zahlt er die ersten 1,500 US-Dollar. Danach übernimmt der Plan die Kosten.

Laut der KFF-Studie 2025 beträgt der durchschnittliche jährliche Selbstbehalt für Einzelversicherungen im Jahr 2025 1,886 US-Dollar . Das ist ein Anstieg gegenüber 1,617 US-Dollar im Jahr 2020, was einer Steigerung von 17 % innerhalb von fünf Jahren entspricht, da Arbeitgeber einen größeren Teil der Kosten auf die Arbeitnehmer abwälzen.

Manche Tarifarten (insbesondere HMOs) haben niedrigere oder gar keine Selbstbeteiligungen. Tarife mit hoher Selbstbeteiligung (HDHPs) haben hingegen von Natur aus deutlich höhere Selbstbeteiligungen, bieten im Gegenzug aber niedrigere Prämien.

Die Selbstbeteiligung gilt pro Versicherungsjahr, nicht in allen Fällen pro Kalenderjahr. Das Datum der Rücksetzung entnehmen Sie bitte den Versicherungsunterlagen.

Was ist eine Zuzahlung?

Eine Zuzahlung (kurz für Selbstbeteiligung) ist ein fester Betrag, den der Arbeitnehmer bei Inanspruchnahme der Leistung entrichtet, unabhängig von den tatsächlichen Kosten des Besuchs.

Beispiel: Ein Tarif sieht möglicherweise eine Zuzahlung von 30 € für einen Besuch beim Hausarzt vor. Der Arbeitnehmer zahlt 30 €. Die Versicherung übernimmt den Rest. Zuzahlungen fallen in der Regel an, nachdem der Selbstbehalt erreicht wurde. Einige Tarife decken jedoch bestimmte Leistungen (wie Hausarztbesuche) auch vor Erreichen des Selbstbehalts mit einer Zuzahlung ab.

Gängige Zuzahlungsstrukturen:

• Hausarztbesuch: $ 20 bis $ 40
• Facharztbesuch: $ 40 bis $ 80
• Besuch in der Notaufnahme: $ 100 bis $ 350
• Notfallversorgung: $ 50 bis $ 100
• Generische verschreibungspflichtige Medikamente: $ 10 bis $ 30

Zuzahlungen sind von Selbstbehalten zu unterscheiden. Es handelt sich um vorhersehbare, fixe Kosten, die Ihren Mitarbeitern regelmäßig entstehen.

Was ist Mitversicherung?

Die Selbstbeteiligung ist der Prozentsatz der Kosten, den der Arbeitnehmer nach Erreichen des Selbstbehalts selbst trägt, wobei die Versicherung den Restbetrag übernimmt.

Bei einem Tarif mit einer Selbstbeteiligung von 1,500 US-Dollar und einer Kostenbeteiligung von 20 % zahlt der Arbeitnehmer die ersten 1,500 US-Dollar vollständig. Für die darüber hinausgehenden Kosten zahlt er 20 % und der Tarif übernimmt 80 %.

Die Selbstbeteiligung wird üblicherweise als Verhältnis angegeben. 80/20 ist gängig, d. h. die Versicherung übernimmt 80 % und der Arbeitnehmer 20 % der Kosten. Ein für den Arbeitnehmer günstigerer Tarif wäre beispielsweise 90/10. Ein Tarif mit höherer Kostenbeteiligung wäre 70/30.

Was ist der maximale Eigenanteil?

Der maximale Eigenanteil (OOP max) ist der Höchstbetrag, den ein Mitarbeiter innerhalb eines Versicherungsjahres zahlen muss. Sobald dieser Betrag erreicht ist, übernimmt die Versicherung für den Rest des Jahres 100 % der erstattungsfähigen Kosten innerhalb des Netzwerks.

Die maximale Selbstbeteiligung umfasst Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen, jedoch nicht die Prämien. Die Prämien werden weiterhin gezahlt.

Für 2026 begrenzen die IRS- und ACA-Regeln die maximalen Selbstbeteiligungskosten für nicht unter die Bestandsschutzregelung fallende Tarife auf:

• Einzelversicherung: 10,600 US-Dollar
• Familienversicherung: 21,200 US-Dollar

Dies sind die maximal zulässigen Beträge. Viele Tarife bieten niedrigere Selbstbeteiligungshöchstbeträge. Je niedriger der Selbstbeteiligungshöchstbetrag, desto besser ist Ihr Mitarbeiter im Falle einer schweren Erkrankung abgesichert.

Was ist eine vorherige Genehmigung?

Die vorherige Genehmigung (auch Vorabgenehmigung oder Vorabzustimmung genannt) ist eine Voraussetzung dafür, dass der Arzt des Arbeitnehmers die Zustimmung der Versicherung einholt, bevor bestimmte Behandlungen, Facharztüberweisungen oder Rezepte übernommen werden.

Dieses Konzept existiert in der britischen Gesundheitsbehörde NHS und den meisten europäischen Gesundheitssystemen nicht in gleicher Form. In den USA kann die Versicherung die Kostenübernahme für eine medizinisch notwendige Leistung ohne vorherige Genehmigung vollständig verweigern, selbst wenn der Eingriff medizinisch erforderlich ist.

Zu den üblicherweise genehmigungspflichtigen Dienstleistungen gehören:

• MRT, CT-Scans und andere fortgeschrittene Bildgebungsverfahren
• Wahloperation
• Bestimmte Facharztüberweisungen (insbesondere bei HMO- und POS-Tarifen)
• Hochpreisige oder Marken-Verschreibungspflichtige Medikamente
• stationäre Behandlung psychischer Erkrankungen

Ihre US-amerikanischen Mitarbeiter müssen wissen, dass sie vor einem Eingriff prüfen müssen, ob eine vorherige Genehmigung erforderlich ist – und nicht erst danach. Dies ist eine der häufigsten und am besten vermeidbaren Ursachen für unerwartete Arztrechnungen.

Was ist der Unterschied zwischen netzwerkintern und netzwerkfern?

Jeder Krankenversicherungsplan schließt Verträge mit einer bestimmten Gruppe von Ärzten, Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen ab. Dies ist das Netzwerk.

Vertragsärzte: Leistungserbringer, die mit der Versicherung vereinbarte Tarife vereinbart haben. Ihr Mitarbeiter zahlt deutlich weniger, wenn er Vertragsärzte in Anspruch nimmt.

Außerhalb des Netzwerks: Leistungserbringer, die nicht vertraglich gebunden sind. Ihr Mitarbeiter zahlt deutlich mehr, und je nach Tarif übernimmt die Versicherung möglicherweise gar keine Kosten.

Die Qualität des Versorgungsnetzes ist von enormer Bedeutung. Ein Tarif, der auf dem Papier günstig erscheint, aber nur ein begrenztes Versorgungsnetz mit wenigen Ärzten oder Krankenhäusern vor Ort bietet, kann für Arbeitnehmer erhebliche Probleme verursachen. Bei der Auswahl eines Tarifs ist die Netzabdeckung daher genauso wichtig wie der Preis.

Ein wichtiger Hinweis: Die Behandlung in einem Vertragskrankenhaus garantiert nicht, dass alle dort tätigen Leistungserbringer ebenfalls Vertragspartner sind. Anästhesisten oder Radiologen können separat beauftragt werden und Leistungen außerhalb des Vertragsnetzwerks abrechnen. Der US-amerikanische „No Surprises Act“, der seit 2022 gilt, bietet zwar einen gewissen Schutz vor unerwarteten Rechnungen außerhalb des Vertragsnetzwerks in Notfällen und bei bestimmten geplanten Eingriffen, dieser Schutz ist jedoch weniger umfassend, als die meisten Arbeitnehmer annehmen. Ihre US-amerikanischen Mitarbeiter sollten daher vor jedem geplanten Eingriff überprüfen, ob sowohl die Einrichtung als auch die einzelnen Leistungserbringer Vertragspartner sind.

Was ist eine EOB?

Eine Leistungsabrechnung (EOB – Explanation of Benefits) ist eine Aufstellung, die die Versicherung nach Bearbeitung eines medizinischen Leistungsantrags versendet. Sie zeigt die in Rechnung gestellten Leistungen, die von der Versicherung gezahlten Beträge, die im Rahmen vereinbarter Tarife angepassten Beträge und den Eigenanteil des Arbeitnehmers. Es handelt sich nicht um eine Rechnung, sondern um eine Erläuterung der Bearbeitung des Leistungsantrags.

US-amerikanische Angestellte erhalten nach jedem Arztbesuch und jeder Rezeptausstellung eine Leistungsabrechnung (EOB). Als Arbeitgeber hilft Ihnen das Wissen, dass Ihre Angestellten diese regelmäßig lesen, dabei, Fragen zu ihrer Krankenversicherung vorwegzunehmen.

Was ist die offene Einschreibungsphase?

Die jährliche Anmeldefrist ermöglicht es Arbeitnehmern, ihre Krankenversicherung zu wählen oder zu ändern. Außerhalb dieser Frist ist ein Wechsel nur bei einem entsprechenden Lebensereignis möglich (Heirat, Geburt eines Kindes, Verlust des bisherigen Versicherungsschutzes usw.).

Bei betrieblichen Krankenversicherungen findet die offene Anmeldefrist in der Regel im Herbst statt, der Versicherungsschutz beginnt am 1. Januar. Ihre Mitarbeiter benötigen klare Informationen darüber, wann die offene Anmeldefrist ist, welche Optionen ihnen zur Verfügung stehen und was passiert, wenn sie diese verpassen.

Dies ist eine administrative Verpflichtung, die viele internationale Arbeitgeber überrascht. Ein EOR (Employee Outsourcing Service) oder PEO (Professional Employer Organization) übernimmt die offene Einschreibung in Ihrem Namen.

Die Leistungsübersicht (Summary of Benefits and Coverage, SBC): Jeder ACA-konforme Krankenversicherungsplan muss ein standardisiertes SBC-Dokument bereitstellen, das die Selbstbeteiligung, den maximalen Eigenanteil, die abgedeckten Leistungen und die Kostenbeteiligung der Arbeitnehmer bei häufigen medizinischen Ereignissen klar ausweist. Beim Vergleich von Tarifen ist die SBC das zuverlässigste Dokument. Ihr EOR (Employee Ordinary Report) oder PEO (Professional Employer Organization) stellt Ihnen diese für die von ihm angebotenen Tarife zur Verfügung. Wenn Sie Tarife eigenständig vergleichen, fordern Sie die SBC immer an, bevor Sie eine Entscheidung treffen.

Die Tarifarten: PPO, HMO, HDHP, EPO, POS

Auf dem US-amerikanischen Markt für betriebliche Krankenversicherungen gibt es fünf Haupttypen von Krankenversicherungsplänen. Die Unterschiede zwischen diesen Plänen zu verstehen, ist die wichtigste Entscheidung bei der Auswahl oder Bewertung eines Krankenversicherungsplans.

Was ist eine PPO?

Eine PPO (Preferred Provider Organization) ist eine Krankenversicherung, die es Arbeitnehmern ermöglicht, jeden Arzt oder Facharzt ohne Überweisung aufzusuchen, sowohl innerhalb als auch außerhalb des Vertragsnetzes. Behandlungen innerhalb des Vertragsnetzes sind günstiger; Behandlungen außerhalb des Vertragsnetzes sind zwar abgedeckt, aber teurer.

PPOs sind die am weitesten verbreitete Versicherungsart in den USA. Laut der KFF-Umfrage 2025 sind 46 % der versicherten US-Arbeitnehmer in einem PPO eingeschrieben.

PPO kurz zusammengefasst:

• Für den Besuch beim Spezialisten ist keine Überweisung erforderlich.
• Sowohl Behandlungen innerhalb als auch außerhalb des Netzwerks sind abgedeckt.
• Höhere Prämien als bei HMO oder HDHP
• Größte Flexibilität für Mitarbeiter

Durchschnittliche PPO-Prämien 2025 (KFF):

• Einzeldeckung: $ 9,818 pro Jahr
• Familienversicherung: $ 28,272 pro Jahr

PPOs werden von Mitarbeitern bevorzugt, die Wahlfreiheit wünschen und bereit sind, dafür höhere Prämien zu zahlen. Für internationale Arbeitgeber, die erstmals Sozialleistungen einführen, ist ein PPO in der Regel die sicherste Wahl, da er den Mitarbeitern den umfassendsten Zugang zur Gesundheitsversorgung bietet.

Was ist eine HMO?

Eine HMO (Health Maintenance Organization) ist ein Krankenversicherungsmodell, das die Auswahl von Leistungserbringern auf ein bestimmtes Netzwerk beschränkt. Mitarbeiter wählen einen Hausarzt (Primärarzt), der ihre gesamte medizinische Versorgung koordiniert. Für die Konsultation eines Facharztes ist eine Überweisung vom Hausarzt erforderlich. Behandlungen außerhalb des Netzwerks sind, außer in Notfällen, nicht erstattungsfähig.

Laut KFF 2025 sind 12 % der versicherten US-Arbeitnehmer bei einer HMO eingeschrieben.

HMO kurz erklärt:

• Erfordert einen benannten Hausarzt (PCP).
• Für die Konsultation von Spezialisten ist eine Überweisung erforderlich.
• Keine Kostenübernahme außerhalb des Versorgungsnetzes (nur in Notfällen)
• Niedrigere Prämien als bei PPO
• Weniger Flexibilität, bessere Kostenvorhersagbarkeit

HMOs eignen sich gut für Angestellte, die einen Hausarzt ihres Vertrauens haben und nicht häufig mit Facharztbehandlungen rechnen. Sie sind weniger geeignet für Angestellte, die häufig reisen oder in Gebieten mit einem schwachen HMO-Netzwerk leben.

Was ist ein HDHP?

Ein HDHP (High-Deductible Health Plan) ist ein Tarif mit einem überdurchschnittlich hohen Selbstbehalt und niedrigeren monatlichen Prämien. Der Vorteil besteht darin, dass Arbeitnehmer vor Inanspruchnahme der Versicherung mehr aus eigener Tasche zahlen müssen, dafür aber monatlich weniger.

Laut KFF 2025 sind 33 % der versicherten US-Arbeitnehmer in einem HDHP (High Deductible Health Plan) eingeschrieben und stellen damit die zweithäufigste Planart dar. Dies ist ein Anstieg gegenüber 27 % im Jahr 2024 und die größte Veränderung innerhalb eines Jahres in der jüngeren Geschichte der Umfrage, da Arbeitgeber vermehrt auf kostengünstigere Optionen setzen.

Für das Jahr 2026 definiert die IRS-Verfahrensanweisung 2025-19 einen HDHP als einen Plan mit folgenden Merkmalen:

• Mindestselbstbehalt von 1,700 US-Dollar für Einzelversicherung or 3,400 US-Dollar für Familienversicherung
• Maximaler Eigenanteil von $8,500 für Single or 17,000 $ für Familien Berichterstattung

Wichtig: 1,700 US-Dollar ist der gesetzliche Mindestbetrag, kein typischer Wert in der Praxis. Die meisten betrieblichen Krankenversicherungen mit hoher Selbstbeteiligung (HDHP) haben für Einzelpersonen Selbstbeteiligungen zwischen 3,000 und 8,000 US-Dollar. Der vom IRS festgelegte Mindestbetrag bestimmt, wann ein Plan für die HSA-Kopplung qualifiziert ist, nicht das, was Arbeitgeber tatsächlich anbieten.

HDHP kurz gefasst:

• Niedrigere monatliche Prämien
• Hoher Selbstbehalt vor Versicherungsbeginn
• Kann mit einem Gesundheitssparkonto (HSA) verknüpft werden
• Am besten geeignet für gesunde Mitarbeiter, die selten Pflege benötigen.

Durchschnittliche HDHP-Prämien 2025 (KFF):

• Einzeldeckung: $ 8,620 pro Jahr
• Familienversicherung: $ 25,379 pro Jahr

Das Hauptmerkmal eines HDHP ist seine Kompatibilität mit einem Gesundheitssparkonto.

Was ist eine HSA?

Ein HSA (Health Savings Account) ist ein steuerbegünstigtes Sparkonto, das nur in Verbindung mit einer HDHP (High Deductible Health Plan) genutzt werden kann. Arbeitnehmer (und Arbeitgeber) zahlen unversteuerte Beträge ein, die zur Bezahlung qualifizierter medizinischer Ausgaben verwendet werden können.

Das HSA bietet einen dreifachen Steuervorteil: Einzahlungen erfolgen vor Steuern, das Wachstum ist steuerfrei und Auszahlungen für medizinische Ausgaben sind steuerfrei.

Für 2026 legt die IRS Rev Proc 2025-19 die HSA-Beitragsgrenzen wie folgt fest:

• 4,400 US-Dollar für Einzelversicherung
• 8,750 US-Dollar für Familienversicherung
• Zusätzlicher Aufholbeitrag in Höhe von 1,000 US-Dollar für HSA-Kontoinhaber ab 55 Jahren

Mitarbeiter sind Eigentümer ihres HSA-Kontos. Dieses wird ins nächste Jahr übertragen und bleibt auch bei einem Ausscheiden aus dem Unternehmen bestehen. Ein HDHP-Plan mit substanziellen Arbeitgeberbeiträgen zum HSA-Konto kann ein wettbewerbsfähiges und kosteneffizientes Leistungspaket darstellen. Ohne Arbeitgeberbeiträge zum HSA-Konto werden die Kosten eines HDHP-Plans faktisch auf den Arbeitnehmer abgewälzt.

Was ist eine EPO?

Eine EPO (Exclusive Provider Organization) ist ein Tarif, der Elemente von HMO- und PPO-Modellen kombiniert. Wie bei einer PPO benötigen Arbeitnehmer keine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen. Wie bei einer HMO gibt es keine Kostenübernahme außerhalb des Netzwerks, außer in Notfällen.

EPOs sind weniger verbreitet und werden von KFF oft in den PPO-Daten kategorisiert. Kostenmäßig liegen sie zwischen HMOs und PPOs: niedrigere Prämien als bei einer PPO, mehr Flexibilität als bei einer HMO.

EPO kurzgefasst:

• Für Fachärzte ist keine Überweisung erforderlich.
• Nur innerhalb des Netzwerks (Ausnahmen in Notfällen)
• Niedrigere Prämien als bei PPO
• Ein guter Mittelweg für Mitarbeiter in Bereichen mit starken Netzwerken

Was ist ein POS-Plan?

Ein POS-Tarif (Point of Service) vereint Merkmale von HMO- und PPO-Tarifen. Wie bei einer HMO ist ein Hausarzt erforderlich, und Überweisungen zu Fachärzten sind notwendig. Ähnlich wie bei einer PPO werden Behandlungen außerhalb des Netzwerks teilweise erstattet, allerdings zu höheren Kosten.

Laut KFF 2025 sind 9 % der versicherten US-Arbeitnehmer in einem POS-Plan eingeschrieben . POS-Pläne sind weniger verbreitet als früher und stellen selten die optimale Wahl für einen neuen Arbeitgeber dar, der Sozialleistungen einführt.

Vergleich der Tarifarten auf einen Blick

Was Arbeitgeber anbieten müssen: Die ACA-Regeln

Das ACA-Arbeitgebermandat

Der Affordable Care Act (ACA) legt spezifische Verpflichtungen für große Arbeitgeber fest. Gemäß IRS Revenue Procedure 2025-26 gilt jeder Arbeitgeber mit 50 oder mehr Vollzeitbeschäftigten als anwendbarer großer Arbeitgeber (Applicable Large Employer, ALE).

Wenn Sie ein ALE sind, müssen Sie:

• Bieten Sie eine Mindestversorgung (MEC) für mindestens 95 % der Vollzeitbeschäftigten und ihrer Angehörigen
• Der Versicherungsschutz muss erfüllt sein Minimalwert mindestens 60 % der erwarteten Gesundheitskosten abdecken
• Die Abdeckung muss sein RankingDer Eigenanteil des Arbeitnehmers für eine Einzelversicherung darf nicht überschreiten 9.02 % ihres Haushaltseinkommens im Jahr 2025 (9.96 % im Jahr 2026)

Strafen bei Nichteinhaltung im Jahr 2026:

• Strafe A (wenn 95 % der Beschäftigten nicht ausreichend versichert sind): 3,340 US-Dollar pro Jahr und Vollzeitbeschäftigter, abzüglich der ersten 30
• Strafe B (Angebot einer Versicherung, die die Erschwinglichkeit oder den Mindestwert nicht erreicht): 5,010 US-Dollar pro Jahr und Mitarbeiter, der eine Marktplatzsubvention erhält

Für ein Unternehmen mit 60 Vollzeitbeschäftigten, das keine Krankenversicherung anbietet: Strafe A = 3,340 $ x (60 – 30) = 100,200 $ pro Jahr . Unser Leitfaden zur Budgetplanung für Ihre erste US-Einstellung zeigt, wie sich die Krankenversicherung in das Gesamtkostenmodell des Arbeitgebers einfügt.

Was ist, wenn Sie weniger als 50 Mitarbeiter haben?

Wenn Sie weniger als 50 Vollzeitbeschäftigte (oder deren Äquivalent) haben, gilt die Arbeitgeberpflicht gemäß ACA nicht. Sie sind nicht gesetzlich verpflichtet, eine Krankenversicherung anzubieten.

In der Praxis ist eine Krankenversicherung jedoch fast immer notwendig. US-amerikanische Arbeitnehmer erwarten eine Krankenversicherung. Fachkräfte, denen ihr Arbeitgeber keine Krankenversicherung anbietet, suchen sich in der Regel einen anderen Job. Die gesetzliche Vorgabe stellt eine Mindestanforderung dar. Für kleinere Arbeitgeber ist der Markt der entscheidende Faktor.

Dies ist einer der Gründe, warum EOR- und PEO+-Vereinbarungen für kleine internationale Teams so wichtig sind. Unser Vergleich der Beschäftigungskosten in den USA und Großbritannien setzt die gesamten Krankenversicherungskosten in den Kontext aller anderen Arbeitgeberkostenunterschiede. Ihre Mitarbeiter erhalten vom ersten Tag an über den EOR- oder PEO-Plan eine Gruppenkrankenversicherung, ohne dass Sie eine Mindestmitarbeiterzahl erreichen oder eigenständig mit Versicherern verhandeln müssen.

So sieht gute Arbeit aus: Benchmarks für internationale Arbeitgeber

Wenn ein US-amerikanischer Kandidat nach Ihren Gesundheitsleistungen fragt, will er nicht nur wissen, ob Sie eine Versicherung anbieten. Er bewertet Folgendes:

1. Die Art des Tarifs. Ein PPO-Tarif signalisiert Flexibilität und Großzügigkeit. Ein reiner HDHP-Tarif ist zwar kostengünstiger, bedeutet aber für manche Versicherte, insbesondere für solche mit Familie oder bestehenden Erkrankungen, eine Kostenverlagerung.
2. Der Arbeitgeberbeitrag. Große Arbeitgeber (über 200 Beschäftigte) decken laut KFF 2025 durchschnittlich etwa 84 % der Einzelprämie und 74 % der Familienprämie ab. Bei Unternehmen mit 10 bis 199 Beschäftigten (die Kategorie, in die die meisten internationalen Unternehmen bei ihrer Gründung in den USA fallen) ist das Muster für die Einzelversicherung ähnlich, die Arbeitnehmerbeiträge zur Familienversicherung sind jedoch höher. So zahlen 28 % der Beschäftigten in kleinen Unternehmen jährlich 12,000 US-Dollar oder mehr für die Familienversicherung ein. Die Beitragszahlungen großer Arbeitgeber für die Einzelversicherung zu erreichen, ist sowohl machbar als auch wichtig. Bei der Familienversicherung bleiben internationale Arbeitgeber am häufigsten hinter den Marktstandards zurück.
3. Die Netzwerkqualität. Beinhaltet der Plan die wichtigsten Krankenhäuser und Facharztnetzwerke in der Stadt Ihres Mitarbeiters? Ein eingeschränktes Netzwerk kann einen auf den ersten Blick großzügig erscheinenden Plan in der Praxis deutlich weniger wertvoll machen.
4. Die Höhe des Selbstbehalts. Die durchschnittliche Selbstbeteiligung aller Tarife im Jahr 2025 beträgt 1,886 US-Dollar. Ein Tarif mit einer deutlich höheren Selbstbeteiligung schneidet im Vergleich mit anderen Tarifen schlecht ab. Ein Tarif mit einer Selbstbeteiligung auf oder unter diesem Niveau ist wettbewerbsfähig.
5. Der maximale Eigenanteil. Je niedriger dieser Wert ist, desto besser ist Ihr Mitarbeiter im Falle einer schweren Erkrankung abgesichert. Ein niedriger Selbstbehalt ist ein Kennzeichen eines qualitativ hochwertigen Versicherungsschutzes.
6. Zusätzliche Vorteile. Zahn- und Sehversicherungen sind in den USA von der Krankenversicherung getrennt und werden als Standard vorausgesetzt. Leitfaden zum 401(k)-Plan für internationale Unternehmen Dies umfasst auch den Teil der Diskussion, der die Altersvorsorgeleistungen behandelt. Die Anforderungen an die Gleichstellung von psychischer und physischer Gesundheit bedeuten, dass Versicherungen Leistungen im Bereich psychische Gesundheit und Suchterkrankungen vergleichbar mit der medizinischen Versorgung abdecken müssen.

Zahn- und Augenheilkunde: Ein separates Gespräch

Die US-amerikanische Krankenversicherung beinhaltet standardmäßig keine Zahn- oder Sehversorgung. Dies sind separate Versicherungsprodukte mit separaten Prämien, Versorgungsnetzen und Selbstbehalten.

Eine Zahnversicherung deckt in der Regel Folgendes ab:

• Vorbeugende Maßnahmen (Zahnreinigungen, Röntgenaufnahmen) zu 100 %
• Grundlegende restaurative Behandlung (Füllungen) zu 80 %
• Umfangreiche restaurative Behandlungen (Kronen, Wurzelkanalbehandlungen) bei 50 %
• Jährlicher Höchstbetrag der Leistung typischerweise 1,000 bis 2,000 US-Dollar.

Typische Arbeitgeberkosten: 300 bis 600 US-Dollar pro Mitarbeiter und Jahr.

Die Sehversicherung deckt Augenuntersuchungen ab und beteiligt sich an den Kosten für Brillen oder Kontaktlinsen.

Typische Arbeitgeberkosten: 100 bis 200 US-Dollar pro Mitarbeiter und Jahr.

Beides wird von US-amerikanischen Angestellten in akademischen Positionen erwartet. Insbesondere die Zahnversicherung gilt als Standardleistung. Ihr Fehlen fällt auf.

COBRA: Was passiert, wenn Mitarbeiter das Unternehmen verlassen?

COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) ist ein Bundesgesetz, das Arbeitgeber verpflichtet, ausscheidenden Mitarbeitern die Möglichkeit zu bieten, ihren Krankenversicherungsschutz bis zu 18 Monate nach ihrem Ausscheiden fortzuführen.

Im Rahmen von COBRA zahlt der Arbeitnehmer die volle Prämie, einschließlich des Arbeitgeberanteils und seines eigenen Anteils, zuzüglich bis zu 2 % Verwaltungskosten. Dies ist deutlich teurer als sein Beitrag während der Beschäftigung, und die meisten Arbeitnehmer nehmen diese Option nur in Anspruch, wenn sie keine Alternative haben.

Ihre Pflichten als Arbeitgeber:

• Benachrichtigen Sie Ihren Planverwalter über das qualifizierende Ereignis innerhalb von 30 Tage des ausscheidenden Mitarbeiters
• Der Planverwalter hat dann 14 Tage Die COBRA-Wahlmitteilung an den Arbeitnehmer senden (insgesamt 44 Tage, wenn Sie sowohl Arbeitgeber als auch Planverwalter sind).
• Die Nichteinhaltung zieht Strafen des US-Arbeitsministeriums von bis zu … nach sich. 110 US-Dollar pro Tag und betroffenem Leistungsempfängerzuzüglich potenzieller Verbrauchssteuern des IRS
• Die bundesstaatliche COBRA-Regelung gilt für Arbeitgeber mit 20 oder mehr MitarbeiterUnterhalb dieser Schwelle können staatliche „Mini-COBRA“-Gesetze Sie dennoch dazu verpflichten, eine Anschlussversicherung anzubieten.

Dies ist eine weitere administrative Verpflichtung, die EOR- und PEO-Vereinbarungen für Sie übernehmen. Wenn Sie direkt Mitarbeiter beschäftigen, benötigen Sie ein System zur Verwaltung von COBRA-Meldungen und zur Einhaltung der Vorschriften.

Selbstfinanzierte vs. vollversicherte Tarife: Was Sie wissen müssen

Mit steigender Mitarbeiterzahl in den USA stoßen Sie möglicherweise auf das Konzept der selbstfinanzierten (oder selbstversicherten) Krankenversicherungen. Laut KFF 2025 sind 67 % der versicherten US-Arbeitnehmer in selbstfinanzierten Tarifen, darunter 27 % in kleinen und 80 % in großen Unternehmen.

Vollversicherte Tarife funktionieren so, wie es die meisten internationalen Arbeitgeber erwarten: Sie zahlen eine feste Prämie an einen Versicherer, der im Schadensfall die Kosten übernimmt. Das Risiko trägt der Versicherer. Genau das bieten EOR- und PEO-Gruppentarife typischerweise.

Bei selbstfinanzierten Krankenversicherungen begleicht der Arbeitgeber die medizinischen Kosten der Mitarbeiter direkt aus Firmenmitteln und beauftragt häufig einen externen Dienstleister mit der Schadensabwicklung. Eine Stop-Loss-Versicherung begrenzt das Risiko existenzbedrohender Kosten. Selbstfinanzierte Krankenversicherungen können in großem Umfang flexibler und kostengünstiger sein, erfordern jedoch ausreichend Liquidität zur Deckung der Kosten und eine ausgefeilte Verwaltung.

Für international tätige Unternehmen mit wenigen Mitarbeitern in den USA sind vollversicherte Lösungen über einen EOR oder PEO fast immer die richtige Wahl. Eine Selbstfinanzierung lohnt sich erst, wenn Sie über ein ausreichend großes US-Team und eine etablierte US-Finanzinfrastruktur verfügen.

Wie ein EOR oder PEO all dies vereinfacht

Für internationale Unternehmen, die ihre ersten Mitarbeiter in den USA einstellen, ist die Komplexität der US-amerikanischen Gesundheitsleistungen eines der stärksten Argumente für die Verwendung eines Employer of Record- oder PEO+-Modells.

Über einen EOR oder PEO erhalten Ihre Mitarbeiter Zugang zur Krankenversicherung über den bestehenden Gruppenplan des Anbieters. Das bedeutet:

• Gruppenpreise: Ihre Mitarbeiter profitieren von der gebündelten Kaufkraft Hunderter oder Tausender von Beschäftigten. Die Konditionen und die Qualität der Leistungen sind deutlich besser, als es ein kleiner ausländischer Arbeitgeber allein erreichen könnte.
• Keine Belastung bei der Tarifauswahl: Der EOR oder PEO hat bereits die Tarifgestaltung, die Beziehungen zu den Versicherern und die Beitragsstrukturen ausgehandelt. Sie fangen nicht bei Null an.
• Leistungsverwaltung wird abgewickelt: Offene Einschreibung, qualifizierende Lebensereignisse, COBRA-Mitteilungen, HSA-Verwaltung, Koordination von Zahn- und Sehbehandlungen: All dies wird vom Anbieter verwaltet.
• ACA-Konformität: Der EOR oder PEO überwacht die ACA-Erschwinglichkeitsschwellen, verfolgt die Anspruchsberechtigung und übernimmt die IRS-Berichterstattung (Formulare 1094-C und 1095-C für ALEs).

Bei Foothold America erhalten unsere EOR- und PEO+-Kunden Zugang zu wettbewerbsfähigen Gruppenkrankenversicherungen in allen 50 US-Bundesstaaten. Unser Leitfaden zu PEO- und Lohnabrechnungsdiensten erklärt, warum ein reiner Zahlungsdienstleister Ihren Mitarbeitern diese Art von Versicherungsschutz nicht bieten kann.

Wir übernehmen für unsere Kunden die Verwaltung der Sozialleistungen, die jährliche Anmeldung und die Einhaltung der COBRA-Vorschriften. Wenn Sie mit uns zusammenarbeiten, sind Ihre US-Mitarbeiter vom ersten Tag an optimal ausgestattet und verfügen über eine Krankenversicherung, die auf dem jeweiligen lokalen Markt wettbewerbsfähig ist.